В этом руководстве рассматриваются все виды медицинских услуг, в том числе предоставляемые в больницах неотложной помощи, домах престарелых, учреждениях квалифицированного сестринского ухода, медицинской помощи на дому и в специализированных учреждениях, а также амбулаторной помощи. Они применимы как к краткосрочным контактам (например, отделения неотложной помощи и отделения неотложной медицинской помощи), так и к долгосрочным контактам (врачи первичной медико-санитарной помощи с пациентами, ожидающими длительного лечения). В настоящее время стандартный словарь отражает более традиционный уход. По мере развития стандарта в следующих редакциях словарь будет более адекватно охватывать весь континуум медицинской помощи посредством всех моделей оказания помощи, измерения состояния здоровья, профилактических случаев и содержания санитарного просвещения. Это руководство преследует пять целей. Во-первых, необходимо определить содержание и логическую структуру электронной медицинской карты (ЭМК). Запись содержит всю информацию, связанную со здоровьем пациента, с течением времени. Он включает в себя такие вещи, как наблюдения или описания пациента (например, историю болезни и физические данные врачей или практикующих медсестер, лабораторные исследования, отчеты о диагностических изображениях), приказы поставщиков услуг о наблюдениях и лечении, документацию о проведенных действиях (например, о методах лечения). или вводимые лекарства), идентификационная информация о пациенте, юридические разрешения и т. д. Вторая цель — определить взаимосвязь данных, поступающих из различных исходных систем (например, систем управления информацией клинических лабораторий, систем ввода заказов, систем управления информацией в аптеках, систем диктовки), и данных, хранящихся в электронных медицинских картах. Учитывая, что ЭУЗ является основным хранилищем информации из различных источников, структура ЭУЗ восприимчива к данным, поступающим из других систем. В-третьих, чтобы ускорить внедрение ЭМК, в этом руководстве представлены общий словарь, точки зрения и справочная информация для тех, кто разрабатывает, приобретает и внедряет системы ЭУЗ, но оно не касается ни внедрения, ни закупок. В-четвертых, в этом руководстве описаны примеры различных представлений, с помощью которых можно получить доступ к логической структуре данных или отобразить ее для выполнения различных функций. В-пятых, это руководство связывает логическую структуру ЭМК с основной документацией, используемой в настоящее время в системе здравоохранения в США, чтобы обеспечить согласованность и эффективность передачи данных. Он сопоставляется с клиническими данными, которые в настоящее время имеются в существующих системах данных и записях о лечении пациентов.
ANSI/ASTM E1384:2007 История
2007ANSI/ASTM E1384:2007 Практика содержания и структуры электронной медицинской карты (ЭМК)